Esami in Gravidanza – una guida completa per la mamma in attesa

  “Nella stragrande maggioranza dei casi la gravidanza è un evento fisiologico, che in quanto tale non richiede necessariamente interferenze mediche.” (Ministero della Salute Italiano) ….Appena si scopre di essere incinta, si viene sommerse da informazioni e da consigli (non sempre richiesti) su cosa fare o non fare, su cosa mangiare o cosa evitare. Mediamente la cartella degli esami di una donna in gravidanza è un plico così alto di documenti che potrebbe far concorrenza ad una borsa 24 ore di un notaio: visite, ecografie, esami del sangue sono il pane quotidiano di una donna in dolce attesa. Sarebbe impossibile riuscire ad esporre in maniera esaustiva in un solo articolo tutti gli esami che generalmente vengono prescritti ad una donna in dolce attesa. Quindi prenderò in considerazione gli esami di base, che non a caso sono quelli per cui il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) prevede l’esenzione (Decreto Bindi del ’98). Ogni operatore sanitario che segue la gravidanza di una donna (che sia l’ostetrica o il ginecologo) dovrebbe, però, tener presente che gli esami più importanti sono il dialogo e l’ascolto. La gravidanza è un percorso di grandissimo adattamento, per alcune risulterà un percorso agevole, gratificante e gioioso, mentre per altre potrebbe essere invece una strada difficile e molto impegnativa da percorrere. Solamente conoscendo la donna che si ha davanti nella sua globalità, le sue risorse, ma anche i suoi limiti e le sue paure, il suo ritmo e la sua storia, si potrà capire insieme il cammino da compiere. Se esistono questi presupposti gli esami proposti dal SSN saranno sufficienti ad interpretare l’andamento della gravidanza e permetteranno di identificare quei casi in cui saranno necessari ulteriori indagini. Di seguito gli esami esenti dal ticket e approfondimenti riguardo alcuni di essi:

Entro la 13^ settimana

√ EMOCROMO Emoglobina (Hb), Globuli Rossi (GR), Globuli Bianchi (GB), Ematocrito (HCT), Piastrine (PLT), Caratteristiche dei globuli rossi (IND. DERIV.), Formula Leucocitaria (F.L.) Va eseguito una volta per trimestre. Durante la gravidanza si verifica una fisiologica diluizione del sangue: il volume plasmatico, cioè la parte liquida del sangue, aumenta (fino intorno alla 34^a settimana) mentre i valori dei globuli rossi e dell’ emoglobina (di norma intorno a 12-13 g/dl) appaiono diminuiti. La diluizione del sangue è molto importante perché fa si che sia più fluido, in modo che possa arrivare con più facilità laddove è richiesto. Le attuali Linee Guida italiane indicano come soglia dell’emoglobina (Hb) un valore di 11 g/dl nel primo trimestre e a 10,5 g/dl tra 28 e 30 settimane. ⁽¹⁾ La diagnosi di anemia sideropenica (cioè da carenza di ferro) in una donna in gravidanza non può basarsi solamente sul valore dell’emoglobina ma deve considerare la situazione di inizio gravidanza, altri valori clinici, come l’Mcv (volume corpuscolare medio, indica la grandezza dei globuli rossi), ferritina e sideremia, e fisici, come stanchezza e affanno. Spesso e volentieri si ricorre all’assunzione di integratori di ferro nonostante non si sia verificata l’effettiva anemia, con l’idea che “più vitamine si prendono, meglio è”. Purtroppo o per fortuna non è così. Con l’utilizzo di integratori di ferro si possono verificare disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea, dolori addominali) e l’eccesso di ferro potrebbe andare a depositarsi in alcuni organi (primo tra tutti il fegato) e nella muscolatura liscia di intestino e utero, provocando contrazioni. Per questi motivi l’assunzione di integratori di ferro in gravidanza deve essere riservata solo a quei casi di accertata anemia sideropenica. Il miglior modo per prevenire una carenza di ferro è sicuramente dato dall’alimentazione: un ricca fonte di ferro è data dai legumi secchi (ceci, fave, fagioli, lenticchie). Carne rossa, pesce e uova ne contengono una buona quantità come anche la frutta secca e i semi (di sesamo, di zucca,ecc.). Anche le verdure (specie quelle dalla foglia verde scura) contengono un buon livello di ferro, ma vanno abbinate alla vitamina c (limone, succo d’arancia etc) per aumentare la biodisponibilità e favorire l’assorbimento di ferro. Al contrario sono alimenti che impediscono o inibiscono l’assorbimento di ferro quelli contenenti grandi quantità di calcio (latticini), caffè e tè. √ GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) √ TRANSAMINASI (AST) (ALT): funzionalità epatica √ VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Rubeo test): serve a verificare l’immunità della donna, data da vaccino o da pregressa infezione. In assenza di immunità (IgG negative) il test andrà ripetuto entro la 17ª settimana, periodo oltre il quale i rischi per il feto si abbassano notevolmente. √ TOXOPLASMA ANTICORPI: La toxoplasmosi è una malattia abbastanza comune e che generalmente non comporta seri rischi. Il problema diventa più serio, però, se viene contratta per la prima volta in gravidanza, perché c’è il rischio che il parassita si trasmetta al bambino. Per quanto riguarda le conseguenze di una trasmissione dell’infezione al bambino, gli effetti dipenderanno, tra le altre cose, dall’epoca della gravidanza in cui avviene. La probabilità che l’infezione si trasmetta al bimbo aumenta con il progredire della gravidanza ma, al contrario, gli effetti che questa avrà saranno più importanti se avvenuta in una fase iniziale. Il parassita infetta moltissimi animali e viene trasmesso tramite l’alimentazione con carne infetta; lo si può trovare nelle feci di gatto o nel terreno in cui abbia defecato un animale infetto. Nell’uomo, una volta avvenuto il contatto, si crea un’immunità (produzione di anticorpi), che rimarrà per tutta la vita. Il test va a dosare proprio questi anticorpi: IgG e IgM. Gli anticorpi IgM possono rimanere presenti anche 18 mesi dopo l’avvenuto contatto, quindi la loro presenza non significa per forza che l’infezione è avvenuta di recente. Mentre le IgG, dopo un’infezione, permarranno per tutta la vita e potranno aumentare nel caso di un successivo contatto con l’antigene. Con questo test si potranno avere 4 situazioni diverse: IgG  neg. e  IgM neg. : Il corpo non è mai entrato in contatto con il parassita quindi non c’è immunità. In questo caso il test verrà ripetuto mensilmente per tutta la gravidanza e la donna dovrà prendere le adeguate misure di prevenzione (vedi seguito). IgG pos. e IgM neg.: Immunità da pregressa infezione. Non è necessario ripetere il test. IgG neg. e  IgM pos.: Indicano un’ infezione in fase iniziale oppure una falsa positività per IgM (alcuni soggetti possono produrre anticorpi naturalmente, anche in assenza di infezione). Andrà ripetuto il test a distanza di 15-20 giorni e se darà risultato positivo per le IgG e confermerà la positività per le IgM, indicherà un’infezione in atto. Se c’è il dubbio per quanto riguarda la datazione dell’infezione, si ricorrerà ad un ulteriore accertamento (test di avidità delle IgG). IgG pos. IgM pos. : Come detto prima, le IgM possono persistere per diversi mesi, per cui sarà necessario cercare di datare l’infezione con ulteriori accertamenti. Nel caso di assenza di immunità, ci sono semplici accorgimenti da prendere per prevenire il contatto con il parassita: – Lavare accuratamente frutta e verdura. Non c’è bisogno di utilizzare amuchina, basterà eliminare tutti i residui di terra meccanicamente sotto l’acqua corrente. – Evitare di mangiare carne cruda o poco cotta, salumi ed insaccati. (Il congelamento a temperature inferiori a -18°/20° rende inattivo il Toxoplasma) – Lavarsi bene le mani dopo aver manipolato la carne cruda. – Il vero serbatoio della toxoplasmosi è rappresentato dai gatti randagi, che si cibano di uccelli e topi infetti. I gatti domestici che si cibano solamente di cibi “confezionati” e che non entrano in contatto con altri gatti randagi, hanno un rischio praticamente trascurabile. Servirà semplicemente pulire la lettiera ogni 1-2 giorni utilizzando dei guanti. – Indossare guanti per lavorare la terra degli orti e dei giardini.   √ TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (TPHA, VDRL): screening per la sifilide √ VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA (HIV 1-2) ANTICORPI √ GLUCOSIO Questo test viene eseguito prima della 13^^a settimana e tra la 24 ^a e la 27 ^a. In gravidanza il metabolismo del glucosio si modifica per assicurare, oltre che un’adeguata nutrizione materna, una crescita ottimale del bambino. Questi adattamenti variano nel corso dei tre trimestri. I valori considerati fisiologici sono <92 mg/dl a digiuno. I valori al di sopra dei 126 mg/dl fanno supporre un diabete preesistente alla gravidanza, in questi casi l’esame andrà ripetuto. Per i valori compresi tra 92 e 126 mg/dl, invece, dovranno essere presi in considerazione altri diversi fattori di rischio per il Diabete Mellito Gestazionale (GDM). Il GDM non è una grave patologia cronica ma una reazione transitoria dell’organismo ai fabbisogni del feto.² Se, effettivamente, il quadro globale darà un esito positivo, si valuterà la possibilità di fare un ulteriore accertamento: la curva da carico di glucosio. E’ un esame eseguibile tra le 24 e le 27 settimane. Vengono somministrati 75 grammi (4 cucchiai) di glucosio in 250-300 ml di acqua. Si eseguono 3 prelievi: a digiuno, dopo un’ora e dopo 2 ore dalla somministrazione. La curva glucidica non deve essere considerato come un test di screening di routine, ma, come detto prima, è necessario valutare la situazione di ogni singolo caso, considerando anche i diversi fattori di rischio rapportati all’epoca gestazionale. Questo perché nei casi di fisiologia porterebbe uno stress fisico ed emotivo inutili, sia alla mamma che al bambino. I diversi fattori di rischio sono: – valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl, – obesità pre-gravidica (indice di massa corporea – BMI>30), – età >35 anni, – precedente GDM, – anamnesi familiare positiva per diabete, – attuale condizione di fumatrice, – precedente neonato >4500 gr., – appartenenza ad alcune minoranze etniche (Asia meridionale, Caraibi, Medio Oriente). Secondo Michel Odent, luminare della medicina e ginecologo francese, la diagnosi di GDM è una “diagnosi inutile perché, una volta accertata, porta semplicemente a raccomandazioni che dovrebbero essere fatte a tutte le gestanti..”. Infatti, la dieta da sola garantisce il controllo della glicemia in circa 82-93% delle donne con GDM. Questo dato aumenta se viene associata anche l’attività fisica. Sarà utile preferire alimenti integrali ricchi di fibre (come la frutta, la verdura ed i cereali integrali) a carboidrati raffinati e semplici (farina bianca, zucchero bianco, pasta di semola, pane bianco, riso brillato) e consumare 5-6 pasti durante la giornata . √ URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO √ ECOGRAFIA OSTETRICA In Italia le ecografie esenti da ticket sono 3: -1° trimestre: andrebbe eseguita a 10-13 settimane e serve a valutare la datazione della gravidanza. In caso di fisiologia, cioè se ci sono tutti i segnali (fisici ed emotivi) che indicano la regolare evoluzione della gravidanza, e se la crescita dell’utero corrisponde all’amenorrea (D.U.M. Data Ultima Mestruazione) questo esame può essere evitato. -2° trimestre (ecografia morfologica): eseguita tra la 19^a e la 21 ^a settimana. Ha come obiettivo principale lo screening di alcune anomalie fetali. L’attendibilità dell’ecografia nella diagnosi delle anomalie congenite fetali può variare in relazione a diversi fattori: l’epoca gestazionale al momento dell’esame; l’abilità dell’ecografista; la modalità dell’esame; la qualità dell’ ecografo utilizzato; le parti dell’organismo prese in considerazione. -3° trimestre: valuta l’accrescimento fetale, la funzionalità placentare (fisiologicamente la placenta a termine di gravidanza comincia a “rallentare il ritmo”), la quantità di liquido amniotico e l’inserzione placentare. Anche in questo caso, in condizioni fisiologiche, ci sono molteplici aspetti clinici ed emozionali su cui poter basare un’ottimale sorveglianza del benessere materno-fetale. In base alle evidenze scientifiche finora disponibili, in assenza di sospetti clinici, non può essere né raccomandata né esclusa⁽³⁾. L’esame ecografico, come del resto tutti gli esami proposti dalle Linee Guida, si basa su una scelta consapevole della donna. Nonostante gli ultrasuoni provochino delle modificazioni a livello cellullare (rialzo termico, effetto di cavitazione), non ci si sono ancora studi certi che indichino la loro potenzialità dannosa. Perciò l’ecografia in gravidanza è uno strumento assai importante, da utilizzare però con criterio. ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto): Serve a identificare la presenza anticorpi anti-D, che possono essere prodotti quando il gruppo sanguigno della madre è Rh- mentre quello del padre è Rh+. Se il bambino eredita il fattore Rh paterno, questi anticorpi riconoscono i suoi globuli rossi come estranei e potrebbero attaccarli e distruggerli, provocando la malattia emolitica del feto. Meno frequentemente la risposta immunitaria materna può avvenire anche per gruppo sanguigno diverso (incompatibilità ABO), provocando effetti più lievi dell’incompatibilità Rh. In questo caso gli anticorpi prodotti saranno di altro tipo, rilevati comunque dal test di Coombs. La produzione di anticorpi avviene quando il sangue matero viene a contatto con quello del bambino; ciò avviene più frequentemente dopo il parto o, meno di frequente, dopo esami invasivi (amniocentesi, villocentesi, funicolocentesi..). Per questi motivi, le donne con fattore Rh+ effettueranno il test di Coombs nel terzo trimestre, mentre quelle Rh- ogni mese. Le donne con fattore Rh- effettueranno dopo il parto, entro 72 ore, o dopo un esame invasivo,  un’iniezione di Immunoglobuline (profilassi anti-D) che impedirà la produzione di anticorpi.  

Tra la 14ª e la 18ª settimana:

√ URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)

Tra la 19ª e la 23ª settimana:

√ URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*) √ ECOGRAFIA OSTETRICA

Tra la 24ª e 27ª settimana:

√ GLUCOSIO √ URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)

Tra la 28ª e la 32ª settimana:

√ EMOCROMO √ FERRITINA: in caso di riduzione dei volume globulare medio (MCV) √ URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*) √ ECOGRAFIA OSTETRICA

Tra la 33ª e la 37ª settimana

√ VIRUS EPATITE B [HBV] ANTIGENE HBsAg √ VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI √ EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L. √ URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*) √ VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso di rischio anamnestico

Tra la 38ª e la 40ª settimana

√ URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)

Dalla 41ª settimana

√ ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista √ CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesti dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto (*) In caso di batteriuria significativa √ ESAME COLTURALE DELL’URINA (URINOCOLTURA) Ricerca completa microrganismi e lieviti patogeni. Incluso: conta batterica. Note  ⁽¹⁾ Gravidanza fisiologica, Linee Guida SNLG-ISS, Aggiornamento 2011.

⁽²⁾ Michel Odent, La scientificazione dell’amore, 2010, Ed. Urra.

⁽³⁾ Le prove di efficacia e le raccomandazioni relative all’assistenza al percorso nascita, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS, Roma

Dott.ssa Serena Polenti Ostetrica Centro Olistico Sei del Conero  ]]>